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Einstufung durch die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK)

Tipps zur Vorbereitung auf die Begutachtung

Bei den Begutachtungen kommt es immer wieder zu Problemen, denn sie erfolgen nach engen, einheitlichen Maßgaben und oft unter Zeitdruck. Die Begutachtung ist oft nicht viel mehr als eine Momentaufnahme, bei der der MDK-Mitarbeiter leicht ein falsches Bild von der tatsächlichen Situation eines Pflegebedürftigen erhalten kann. Umso wichtiger ist es, sich auf den Besuch des Gutachters gründlich vorzubereiten, denn von seiner Einschätzung hängt es maßgeblich ab, ob und in welcher Höhe die Pflegekasse Leistungen gewährt.

Wie man sich darauf vorbereiten kann und worauf man achten sollte zeigen folgende Tipps:

  • Es ist sinnvoll, über einen Zeitraum von mindestens 14 Tagen alle Pflegetätigkeiten und die dafür benötigten Zeiten festzuhalten.
  • Wenn der MDK prüft, sollten alle relevanten Unterlagen und Berichte von Ärzten und Pflegediensten sowie Bescheinigungen anderer Sozialleistungsträger, benötigte Medikamente und der Hilfsmittel (Pflegebett, Gehhilfe, Toilettenstuhl, Hausnotruf, Inkontinenzeinlagen,…) bereit liegen.
  • Es sollte möglichst auch die Pflegeperson beim Begutachtungstermin anwesend sein.
  • Pflegebedürftige und ihre Angehörigen müssen wissen, dass bei der Begutachtung auch sehr intime Dinge, zum Beispiel zur Körperpflege, abgefragt werden. Vielen Betroffenen ist es peinlich, einem fremden Menschen darüber Auskunft zu geben. Oft kommt es vor, dass sie ihre Situation besser darstellen, als sie wirklich ist („So schlecht geht es mir gar nicht.“). Es ist deshalb sehr wichtig, die Fragen des Gutachters wahrheitsgemäß zu beantworten. Sonst besteht die Gefahr, dass Pflegebedürftige sich um Leistungen bringen, die ihnen laut Gesetz zustehen.

Quelle: BMG

Einspruch

Sie glauben, der MDK hat Sie falsch eingestuft? So können Sie Einspruch einlegen:

Sie haben den Bescheid der Krankenkasse in der Hand und die vom MDK zugewiesene Einstufung entspricht nicht Ihrem tatsächlichem Hilfebedarf. Sie haben das recht innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Einstufungsbescheids Einspruch bei Ihrer Krankenkasse einzulegen.

Fordern Sie bei Ihrer zuständigen Pflegekasse den Beurteilungsbogen des MDK an. Gehen Sie ihn Punkt für Punkt durch und notieren Sie sich, wo Sie glauben, dass Sie falsch beurteilt wurden. Hier ist es ratsam Ihre Gründe für den Widerspruch so ausführlich wie möglich zu beschreiben.

Fragen Sie Ihren Hausarzt und auch Ihren Facharzt nach Ihren Unterlagen, aus denen Ihr Krankheiten und Behinderungen hervorgehen. Sobald Ihre Unterlagen bei der Pflegekasse eingegangen sind, wird dieser weiter zum MDK gesandt und dort geprüft.

Wenn festgestellt wird, das Unstimmigkeiten zum ersten Gutachten bestehen, wird Ihnen ein zweiter „Begutachtungstermin“ genannt und die Fakten werden nochmals geprüft.

Sollte das zweite Gutachten zu dem selben Ergebnis wie das ersten kommen, so können Sie nochmals Einspruch einlegen. Falls Sie auch da eine Ablehnung erhalten, so können Sie eine Klage beim Sozialgericht einreichen. Dieses Verfahren ist kostenfrei, solange Sie keinen Anwalt einschalten. Gewinnen Sie allerdings den Rechtsstreit (mit einem Anwalt), so werden Ihre Kosten übernommen.

Für Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Wohnraumanpassung

Sie müssen Ihre Wohnraumsituation verbessern?

Die Pflegekassen gewähren Zuschüsse (sofern eine Pflegestufe vorhanden) bis zu 2.557,00 Euro für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnraumes, wenn dadurch die häusliche Pflege ermöglicht, erheblich erleichtert oder eine selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

Zu altersgerechten baulich-technischen Veränderungen in der Wohnung eines Pflegebedürftigen gehören zum Beispiel der Einbau einer bodengleichen Dusche, das Anbringen von Treppenhandläufen, die Installation eines Treppenliftes, die Verbreiterung von Türen, die Beseitigung von Schwellen oder das Herabsetzen von Küchenschränken und Waschbecken.

Allerdings - so schreibt es das Gesetz vor - ist vom Versicherten ein „angemessener Eigenanteil“ zu entrichten. Dieser Eigenanteil beträgt nach den Empfehlungen der Pflegekassen 10 Prozent der Kosten für die durchgeführte Maßnahme, wobei jedoch 50 Prozent der monatlichen Bruttoeinkünfte zum Lebensunterhalt des Pflegebedürftigen nicht überschritten werden dürfen.

Was das bedeutet, macht folgendes Rechenbeispiel deutlich:

Das Geld von der Pflegekasse wird pro Maßnahme gewährt.

Will ein Rollstuhlfahrer alle Türen seiner Wohnung verbreitern sowie hinderliche Schwellen beseitigen lassen, so gilt das Ganze insgesamt nur als eine Maßnahme, selbst wenn der Umbau in mehreren Einzelschritten erfolgt. Werden später durch eine Verschlechterung des Zustandes des Pflegebedürftigen weitere Umbaumaßnahmen notwendig, dann kann erneut ein Zuschuss bei der Pflegekasse beantragt werden.

Welche Maßnahmen im Einzelfall durchgeführt und bezuschusst werden können, wird in vielen Fällen schon bei der häuslichen Begutachtung durch den MDK festgestellt.

Wenn der MDK eine baulich-technische Veränderung empfiehlt, gilt dies bei der Pflegekasse als Antrag. Inzwischen gibt es über 150 Wohnberatungsstellen, die über mögliche Umbaumaßnahmen und die Kosten informieren sowie Planungen übernehmen.